¿Cómo hacer terapia con “pacientes resistentes”? Es una pregunta que todos los terapeutas nos hemos hecho porque alguna vez la hemos pasado mal en consulta con un paciente o consultante.
Esto puede ocurrir porque tu consultante no habla en consulta, está acudiendo de forma obligada o ya lleva varias sesiones de terapia y ni tú ni él ven resultados.
En este artículo hablaremos específicamente de los que llevan varias sesiones sin ver resultados, incluyendo a aquellos que han pasado por varios terapeutas sin éxito.
En el mundo de la psicoterapia se les llama “pacientes resistentes” porque se ha puesto sobre ellos la responsabilidad del fracaso terapéutico, es decir, la terapia no funciona por “culpa” del paciente.
Algunos enfoques más innovadores, ponen toda la responsabilidad sobre el terapeuta, es decir si la terapia no funciona es “culpa” del terapeuta.
Personalmente, considero que ni los consultantes ni los terapeutas tenemos el 100% de la responsabilidad del fracaso terapéutico; es un resultado que depende de muchos otros factores.
Causas de la “resistencia” en psicoterapia
Barry Duncan en su libro Psicoterapia con Casos Imposibles, explica 3 razones por las cuales la psicoterapia podría fracasar y generar pacientes resistentes.
Expectativas
Barry indica que cuando nos hacemos una idea muy concreta del consultante, muchas veces, a partir de un diagnóstico, esto afecta negativamente nuestra intervención en terapia.
Un ejemplo de esto es un experimento realizado en un hospital psiquiátrico. Se les pidió a un grupo de actores que ingresaran al hospital e indicaran que en el pasado habían escuchado voces, todos fueron ingresados bajo el diagnóstico de esquizofrenia.
Una vez ingresados debían dejar de mostrar signos y síntomas psiquiátricos, por el contrario, debían actuar cómo lo harían en su vida diaria y contar historias personales reales.
Esto con la finalidad de comprobar si durante su estancia en el hospital los evaluaban “objetivamente” o si simplemente los evaluaban para reforzar el diagnóstico de esquizofrenia.
Estuvieron ingresados por hasta 52 días; todos los profesionales de la salud mental que los atendieron mantuvieron el diagnóstico de esquizofrenia. Incluso interpretaron las historias reales de los actores de forma tal que encajaran con el diagnóstico.
Por ejemplo, un actor contó que tenía una relación cálida con su esposa pero que a veces tenían pequeñas discusiones por problemas cotidianos; el psiquiatra escribió “los intentos de controlar su emotividad con su esposa se ven salpicados por estallidos de ira”.
Entonces, si creemos que tenemos pacientes resistentes a la terapia, que sus problemas son imposibles de resolver o que tienen un diagnóstico del cual no pueden salir, de seguro actuaremos para cumplir esa profecía.
Contratransferencia de la teoría
Todos los terapeutas tenemos uno o más enfoque en el que nos basamos al momento de trabajar con nuestros consultantes, esta es la forma en que aprendimos a hacer terapia.
Por ejemplo, si somos terapeutas cognitivos consideramos que los problemas de los pacientes son sus pensamientos distorsionados; pero, un consultante quizás piensa que su problema es un trauma de la infancia y quiere hablar de ello.
Si nosotros insistimos en imponer nuestro marco teórico por encima del consultante, fracasaremos, tendremos pacientes resistentes.
Dar la espalda a la motivación del cliente
Cuando era una terapeuta principiante, me pasó muchas veces que escuchaba el problema del consultante pero no indagaba lo que deseaba lograr, su motivación.
Me comía la cabeza y los libros pensando cómo resolver el problema del paciente, en vez de preguntarle qué esperaba lograr con la terapia, obviamente fracasé mucho.
Barry nos invita siempre a preguntar al paciente que desea lograr y trabajar en base a ello, nunca asumir los objetivos terapéuticos o peor aún imponer los nuestros por encima de los del consultante.
¿Cómo hacer psicoterapia con pacientes resistentes?
En un artículo anterior, hablamos de la teoría del problema y del cambio. Haciendo un resumen, es lo que nos dice nuestro enfoque sobre cuáles son los problemas de los consultantes y lo que proponen para solucionarlo.
Por ejemplo, en la terapia cognitiva los problemas son los pensamientos que generan malestar y la propuesta es identificarlos, debatirlos y modificarlos para disminuir sus efectos emocionales y conductuales.
Pues, este autor nos indica que los consultantes también tienen su propia teoría del problema y del cambio, esto puede sonar extraño pues nuestros consultantes no son profesionales de la salud mental.
Pero, Barry tiene razón. Puedes tener a 3 personas con síntomas de depresión, y cada una te dirá que su problema es distinto, alguna te dirá que fueron los traumas de la infancia, otra te dirá que es la falta de pareja o amigos y una tercera te dirá que su problema es el desempleo.
Todas las personas tienen una hipótesis sobre qué les está generando conflicto en sus vidas y qué les podría ayudar a estar mejor. Esto es lo que el autor llama Marco de Referencia del Consultante.
Para hacer psicoterapia con “pacientes resistentes” es necesario hacerlo desde su Marco de Referencia.
Esto significa que además de conocerlo, debes creer y estar totalmente seguro de que tu consultante es el único experto en su vida.
Lo que el paciente considera que es su problema y la posible solución, se convertirá en tu nuevo marco de trabajo, aunque contradiga tu enfoque terapéutico.
Para mí, esto es lo más difícil de esta propuesta terapéutica, porque todos tenemos ya una teoría bajo la cual trabajamos, eso nos da cierto nivel de confianza y seguridad en nuestro trabajo,
Soltar eso y abrazar lo que el paciente trae cómo marco de referencia puede ser angustiante para nosotros, pero a la vez garantiza una muy buena alianza terapéutica y también el éxito terapéutico.
Además te libera de la responsabilidad de “solucionar” el problema del paciente, por el contrario, tu única responsabilidad es acompañarlo a descubrir cuál considera él o ella que es la mejor solución para su vida.
Técnicas y estrategias
Te sorprenderá saber que las estrategias que nos propone el autor son mucho más sencillas de lo que puedes imaginar, además son sólo 3.
Lo que realmente genera el cambio no son las técnicas, es la actitud del terapeuta durante todo el proceso.
Mantener la confianza absoluta en la teoría del problema y del cambio que posee el cliente es la clave para tener éxito al usar esta propuesta terapéutica.
Explorar
Consiste en tratar a cada consultante cómo si estuviéramos entrando a un planeta totalmente desconocido para nosotros, del cual no sabemos absolutamente nada.
Soltar las ideas preconcebidas y adoptar enteramente la propuesta del consultante, sin generar hipótesis, sin pensar mientras el consultante habla, sin construir diagnósticos en nuestra mente.
Solo escuchar y seguir preguntando sobre lo que el consultante cuenta, con todo lo que tú ya sabes sobre escucha empática. También incluye tratar de descubrir el marco de referencia del cliente indagando cuestiones cómo:
- Cual es el problema que lo trae a consulta
- Cómo ese problema constituye un obstáculo en su vida
Descubrir Posibilidades
Implica estar muy atentos al discurso del consultante para descubrir propuestas de solución que nazcan del mismo consultante y lo puedes lograr indagando:
- Soluciones pasadas a problemas similares al actual
- Intentos de soluciones actuales, para no repetir lo que no ha funcionado y a la vez seguir trabajando en lo que parece que funciona.
- Momentos en los que el problema no aparece o es menos grave, pues el consultante quizás está haciendo algo muy efectivo en ese momento.
Validación
Para mí, esta es la estrategia más importante y consiste en que debes aceptar y validar todo lo que te diga el cliente incluso si para ti no tiene sentido.
Por ejemplo, si tienes un paciente que cree que hay cámaras y micrófonos escondidos en tu consulta, una forma de validar sería pedirle que te acompañe a buscarlos antes de iniciar la sesión.
Aunque no tomas su teoría cómo cierta, si validas su preocupación, esta acción le dice al paciente: “podrías tener razón” y esto ya es validante.
Para nosotros, la teoría del paciente siempre será verdadera, no seremos policías de la verdad y trabajaremos con su realidad sin intentar empujarlos a vivir la realidad que nosotros consideramos cómo correcta.
El autor nos propone tener en cuenta algunas ideas para practicar la validación:
- Legitimar las preocupaciones del cliente
- Destacar la importancia de sus luchas
- Creer en el cliente y sus habilidades
- Aceptarlo al pie de la letra evitando ser policía de la realidad.
Es posible que estas estrategias te parezcan muy amplias y con poca claridad sobre su aplicación; sin embargo, te prometo que con el análisis de un caso clínico te quedará todo muy claro.
En el próximo artículo veremos el análisis de un caso de trastorno de personalidad múltiple, ahora disociativo, tratado bajo esta propuesta terapéutica, cuyos resultados fueron exitosos.
No lo he incluido en este artículo porque el caso es tan bueno que merece un artículo sólo para él.
Críticas personales a esta propuesta
El autor propone este “enfoque de casos imposibles” cómo algo que siempre funciona con todos los consultantes, no importa que tan difícil sea el caso.
Esto para mí, no existe. Todos los enfoques tienen un porcentaje de efectividad y nunca es del 100%, no existe una propuesta terapéutica que pueda usarse con todos los consultantes exitosamente.
Aunque domines el enfoque de casos imposibles, siempre habrá consultantes que no logren lo que desean en tu consulta.
Por otra parte, el autor vuelve a poner el señalamiento sobre el terapeuta cómo el único responsable del fracaso terapéutico, es decir, que si las terapias han fracasado antes es porque el terapeuta no ha trabajado con el marco de referencia del paciente.
Sin embargo, el libro está lleno de análisis de casos y en uno de ellos, el consultante no regresó a pesar de haber conversado con el terapeuta sobre un plan de acción que construirían en la siguiente sesión.
El consultante indicó que estaba muy ocupado con temas personales y un tiempo después indicó que le estaba yendo bien y no necesitaba la terapia.
Este caso para mí, no es de éxito, es un caso que quedó al menos incompleto y con una gran incógnita sobre si la terapia funcionó o no.
Que el autor lo muestre cómo un caso de éxito me hace pensar que también está siendo leal a su propuesta terapéutica y cómo está seguro de que funciona en un 100%, interpreta los casos interrumpidos cómo casos de éxito.
A pesar de estas críticas, es por mucho, uno de los mejores libros que he leído en mi vida y que además le recomendaría a cualquier terapeuta novato o experto.
Contiene muchos análisis de casos que ejemplifican muy bien cómo aplicar este enfoque.
Uno de ellos es con una consultante con trastorno de identidad disociativa o personalidad múltiple. Consigues el análisis en este artículo.
Su propuesta terapéutica, aunque no es perfecta, puede ayudarte a ser un mejor terapéuta sea que la adoptes completamente o parcialmente.
Nos seguimos leyendo
¡Abrazos virtuales!
Psicóloga apasionada por mi profesión. Comparto mis experiencias además de recursos y herramientas prácticas para psicólogos. Conoceme más.
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